Dlaczego zakrzepica jest tak niebezpieczna?

autor: redakcja kategoria: Układ krwionośny

Pod potoczną nazwą „zakrzepica” kryje się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, która stała się już chorobą cywilizacyjną. Składają się na nią zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej. Zakrzepica jest trzecią pod względem częstości występowania chorobą układu krążenia. Tymczasem wiedza dotycząca stopnia zagrożenia zakrzepicą żył głębokich, jej objawów, czynników ryzyka i niebezpiecznych następstw, jest w polskim społeczeństwie znikoma, a wśród lekarzy niewystarczająca. Zakrzepica jest chorobą podstępną, określaną mianem „cichego zabójcy”. W 50 proc. przypadków rozwija się bezobjawowo i bywa, że powoduje śmierć w ciągu kilku sekund.

 W Ameryce Północnej i Europie, każdego roku na ZŻG zapada w przybliżeniu 160 na 100 tys. osób; w Unii Europejskiej dotyka około 684 tys. osób. Szacuje się, że w naszym kraju na ZŻG zapada co roku około 60 tys. osób.

Dlaczego jest tak źle?

Niestety, w Polsce większość chorych z ZŻG nie jest diagnozowana, a co gorsze, prawidłowe rozpoznanie stawiane jest rzadko. Znaczna część  przypadków  nie jest leczona z powodu trudności w dostępie do  badania ultrasonograficznego układu żył głębokich, niemożności oznaczenia stężenia we krwi,  tzw. D-dimeru , a także niskiej świadomości lekarzy, w zakresie zakrzepicy.

Często pomijana jest pozakrzepowa przewlekła niewydolność żylna wynikająca z ZŻG, która wiąże się z zastojem żylnym, zmniejszeniem drożności żył, zmianami skórnymi i owrzodzeniami. Pogarsza to jakość życia pacjenta i przyczynia się do znacznego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.  Łączny roczny koszt leczenia przewlekłej niewydolności żylnej szacuje się w Europie Zachodniej na 600 do 900 milionów euro, co stanowi 1–2proc. całego budżetu opieki zdrowotnej w tych krajach. W USA koszt ten to około 3 miliardów dolarów.

Co się dzieje w żyłach

Naturalny przebieg ZŻG bywa różny. W mniej niż w 20 proc. wszystkich przypadków tej choroby dochodzi do endogennej fibrynolizy, co oznacza, że organizm sam wytwarza substancję rozpuszczającą skrzeplinę (potocznie zakrzep). Ale już u około 50-70 proc. chorych skrzeplina wypełnia w różnym stopniu naczynie żylne. Samo powstanie skrzepliny nie jest jeszcze niebezpieczne dla życia. Przylega ona zwykle do ściany naczynia, jednak u niektórych chorych  jej większe lub mniejsze fragmenty mogą się oderwać. Wówczas z żył głębokich kończyn dolnych (lub miednicy) mogą się przedostać ze strumieniem krwi do serca, a następnie do tętnicy płucnej i ją „zakorkować”.
W rezultacie, u części chorych, może dojść do wstrząsu lub nagłego zatrzymania krążenia i oddychania, a to często oznacza natychmiastową śmierć. Dlatego właśnie nie wolno lekceważyć zakrzepicy. Nieleczona prowadzi do zespołu pozakrzepowego, objawiającego się brązowymi przebarwieniami skóry łydek lub owrzodzeniami podudzi, natomiast powikłaniem zatoru tętnicy płucnej (ZTP) jest przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.

Czynniki kliniczne ZŻG

Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia ZŻG są: unieruchomienie, uraz, zabieg operacyjny (szczególnie chirurgia ortopedyczna i chirurgia onkologiczna), zakażenie, ciąża oraz połóg.
Do innych należą: wiek powyżej 40 lat, nowotwór złośliwy, przebyta zakrzepica żylna i zator tętnicy płucnej, odwodnienie, terapia hormonalna, żylaki, otyłość, udar mózgu, niewydolność serca w III/IV klasie wg NYHA (Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego), zespół nerczycowy, nadpłytkowość. W tle występuje skłonność do zakrzepicy wynikająca z trombofilii wrodzonych i nabytych. Rodzaj czynnika ryzyka, tj. jego ostry lub przewlekły charakter  przesądza o typie i czasie leczenia.

Podział czynników ryzyka ZŻG :

Ø  silne (współczynnik ryzyka > 10): złamanie szyjki kości udowej, kości udowej lub kości miednicy, planowa wymiana stawu biodrowego lub kolanowego, uraz rdzenia kręgowego, rozległe zabiegi chirurgiczne szczególnie z powodu nowotworów złośliwych, rozległe urazy, niedobór antytrombiny,

Ø  umiarkowane (współczynnik ryzyka 2-9): chirurgia artroskopowa, cewniki implantowane do pni żylnych, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, hormonalna terapia zastępcza, doustna antykoncepcja, udar mózgu, ciąża, połóg, trombofilie (wrodzona lub nabyta skłonność do tworzenia się zakrzepów w żyłach), 

Ø  słabe (współczynnik ryzyka <2): unieruchomienie, długie( powyżej 6 godzin)  przebywanie
w pozycji siedzącej, w czasie podróży  samolotem albo przed komputerem,  zaawansowany wiek, chirurgia laparoskopowa.

Mniej charakterystyczne objawy zakrzepicy

Lekarze i pacjenci powinni zachowywać czujność, pamiętając o możliwości wystąpienia ZŻG, która może się manifestować następującymi, bardzo niecharakterystycznymi dla niej objawami:

Ø  bólem kończyny dolnej

Ø  zaczerwienieniem skóry

Ø  obrzękiem kończyny dolnej w obszarze uda lub podudzia

Ø  bolesnością palpacyjną (ból pod wpływem dotyku) niektórych okolic kończyn dolnych

Ø  zgrubieniami wyczuwalnymi w przebiegu pni żylnych

Ø  zasinieniem

Ø  zwiększonym obwodem zajętej chorobą kończyny (różnica obwodów pomiędzy kończyną zdrową i chorą jest większa niż 3 cm)

Ø  nadmiernym uciepleniem chorej kończyny

Ø  nadmiernie wypełnionymi żyłami powierzchownymi

Ø  objawem Homana (ból w łydce w czasie zginania stopy)

Ø  objaw Mozesa (obrzęk wraz z napięciem skóry chorej kończyny).

Stwierdzenie, że objawy ZŻG są niecharakterystyczne oznacza, że występują one też w innych chorobach (zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, obrzęk limfatyczny, przewlekła niewydolność żylna, cellulitis, złamania kości, zwichnięcia, niewydolność prawej komory serca, itd.).

Aby zdiagnozować ZŻG należy zatem wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo jej wystąpienia (np. ktoś w rodzinie był na nią chory), wynik oznaczenia D-dimeru oraz badania ultrasonograficznego układu żył głębokich. Oznaczanie D-dimerów nie należy do badań rutynowych, które wykonuje się każdemu pacjentowi. Najczęściej robi się je osobom, u których zachodzi podejrzenie zakrzepicy, pod postacią zakrzepowego zapalenia żył lub bardziej niebezpiecznego schorzenia, czyli zatorowości płucnej. Warto dodać, że u połowy pacjentów, u których występują objawy kliniczne ZŻG, choroby tej nie potwierdzają obiektywne testy.

Szczególną trudność sprawiają osoby, u których nie występują objawy kliniczne ZŻG lub są one skąpe, przez co bagatelizowane, często zarówno przez chorego jak i lekarzy. Takich pacjentów bez objawów klinicznych, a jednak z ZŻG potwierdzoną obiektywnym testem, jest około 50 proc.

Z układu żył głębokich prosto do płuca

Należy podkreślić, że utajona postać ZŻG może się stać źródłem zatoru tętnicy płucnej ze skutkiem śmiertelnym, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest pierwszym i jedynym objawem toczącej się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w dużym odsetku jej przypadków.

Zator tętnicy płucnej spowodowany jest w przeważającej większości skrzepliną. U 90 proc. chorych jej źródłem jest zakrzepica żył głębokich. Po oderwaniu się od ścianek żył, skrzepliny docierają wraz z krwią do tętnicy płucnej, powodując zator. Rzadziej materiał zatorowy znajduje się w żyłach miednicy małej, żyłach kończyn górnych i wątrobowych; jeszcze rzadziej w jamach „prawego serca” (prawa komora i prawy przedsionek). Natomiast do wyjątków należą przypadki, kiedy materiał zatorowy stanowią: tłuszcz (zator tłuszczowy), szpik kostny, komórki nowotworowe, powietrze (zator powietrzny), płyn owodniowy.

Nie dysponujemy wiarygodnymi danymi dotyczącymi rocznej zapadalności na zator tętnicy płucnej w Polsce. Szacuje się, że na objawowy ZPT  zapada rocznie około 35-40 tys. osób, a z powodu nagłego zatrzymania krążenia i oddychania w jej przebiegu lub w wyniku nierozpoznanego klinicznie ZTP, umiera około 45 tys. chorych. Olbrzymia większość przypadków tej choroby pozostaje nadal nierozpoznana, a u wielu pacjentów nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest jej pierwszym i jedynym objawem.

Niezwykle istotnych informacji dostarczają badania anatomopatologiczne – dziś wykonywane bardzo rzadko. Wynika z ich, że na 100 proc. przypadków z rozpoznanym ZTP, jedynie 30 proc. zatorów wykryto za życia pacjenta. Ostatnie badania wykazują, że odsetek prawidłowych rozpoznań wzrósł do 45 proc. Oznacza to, że przeważająca większość (55-70%) chorych z ZTP nadal umiera powodu tej choroby, bez prawidłowego rozpoznania i  właściwego leczenia.

Zator tętnicy płucnej - niejednoznaczne objawy

Objawy ZTP są różnorodne i mało charakterystyczne (występują w wielu innych jednostkach chorobowych). Często są interpretowane w niewłaściwy sposób i bywają mylone z objawami jednostek chorobowych lepiej znanych lekarzom, którzy przekonani są, że zatorowość płucna jest schorzeniem bardzo rzadkim. Tymczasem ŻChZZ jest trzecią, co do częstości występowania, chorobą układu krążenia - a o rozpoznaniu decyduje bardzo dobra znajomość ze strony lekarzy jej symptomów.

Najczęstsze objawy ZTP:

Ø  duszność wysiłkowa  i spoczynkowa ( może mieć charakter napadowy i występować bez wyraźnej przyczyny, co często sugeruje przyczynę nerwicową),

Ø  bóle w klatce piersiowej najczęściej opłucnowe, ale i takie, które do złudzenia przypominają bóle wieńcowe,

Ø  przyśpieszenie oddechu, czyli tachypnoe.

Rzadziej występujące  objawy ZPT:

Ø  kaszel, krwioplucie, płyn w opłucnej,

Ø  rzężenia, które można stwierdzić u chorych z zawałami płuca lub ogniskiem pozatorowym,

Ø  gorączka - niekiedy wysoka, przyśpieszenie czynności serca,

Ø  napadowe migotanie przedsionków, tachykardia,

Ø  omdlenia - jeśli wystąpią,  mają negatywne rokowanie,

Ø  świsty, które mogą być mylnie zinterpretowane jako zaostrzenie astmy lub POChP

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy żylnej i zatoru tętnicy płucnej, należy przede wszystkim stosować farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową - najbardziej skuteczną oraz zminimalizować czynniki sprzyjające chorobie: zwalczać otyłość, zwiększyć aktywność fizyczną, wcześnie zmuszać do ruchu chorych po operacji. U chorych z umiarkowanym lub dużym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, stosuje się profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe (wpływają na układ krzepnięcia) oraz metody fizykalne (noszenie specjalnych pończoch). W celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym stosuje się także specjalne urządzenia powodujące napinanie mięśni nóg, ćwiczenia stóp lub przerywany, pneumatyczny ucisk kończyn dolnych. Dobre wyniki uzyskuje się, łącząc te dwie metody
z wybraną terapią farmakologiczną. Metody farmakologiczne nie dopuszczają do powstania skrzeplin, sprawiają, że stają się one bardziej podatne na rozpuszczenie; zmniejsza się wtedy zastój krwi
i poprawia jej przepływ. U wszystkich chorych, przed i po operacjach, powinno się podawać leki przeciwzakrzepowe - podskórnie lub doustnie - które są najskuteczniejszą formą profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Innowacyjne  leki przeciwzakrzepowe

Od ponad roku są na rynku doustne środki – kapsułki podawane 2 razy na dobę - eteksylan dabigatranu i tabletki – podawane raz na dobę - riwaroksaban. Ale stosuje się je tylko przy operacjach planowych, czyli wynikających ze zwyrodnień stawu biodrowego lub kolanowego, które uniemożliwiają pacjentom  poruszanie się. Profilaktyka doustna to duża wygoda, szczególnie dla ludzi starszych, którzy niechętnie kłują się w brzuch. Tymczasem każdorazowa rezygnacja z zastrzyku grozi śmiercią, z czego mało kto zdaje sobie sprawę. Wspomniana terapia, poza wygodą, jest co najmniej równie skuteczna i bezpieczna, jak standardowe heparyny drobnocząsteczkowe. Jednak heparyny nadal stosuje się przy zabiegach pourazowych.

Prof. dr hab. n. med.  Witold Tomkowski

Robert Skolimowski (ojciec Kamili Skolimowskiej, Fundacja Kamili Skolimowskiej):

„ W Polsce na temat zakrzepicy kilka lat temu w ogóle się nie mówiło.  Kamila była sportowcem, na którego chuchałem i dmuchałem. Bardzo dbaliśmy o jej zdrowie. Kiedy Kamila zaczęła gorzej się czuć,  monitowaliśmy lekarzy, że coś jest nie tak. Oni jednak zlekceważyli pierwsze objawy, mówiąc, że to ciśnienie itp. Teraz wiemy, że należy zwracać uwagę na najmniejsze symptomy tej choroby. U Kamili dwa dni przed śmiercią pojawił się ból łydki – masażysta to rozmasował, nie podejrzewając niczego groźniejszego. Rzeczywiście na drugi dzień ból był mniejszy, jednak nie o to chodziło. Stworzyłem fundację im. Kamili po to, by propagować informacje na temat tej strasznej choroby. Sportowcy co pół roku przechodzą badania, jednak nie są one zbyt szczegółowe. Zresztą u Kamili krew była w porządku. Dlatego też powinno się kłaść większy nacisk na profilaktykę i nie lekceważyć najmniejszych nawet objawów, które mogą być efektem właśnie zakrzepicy”.

ocena: oceń: przeczytało: 2703 dodaj komentarz

dodaj do:

Tagi: